google-site-verification: google21d08411ff346180.html Самое важное, что мы можем сделать для родителей и их детей – выслушать, понять, поддержать, обнадежить и быть с ними | Справочно-информационный портал Алчевского благочиния

Самое важное, что мы можем сделать для родителей и их детей – выслушать, понять, поддержать, обнадежить и быть с ними

Август 13th 2016 -

Психология

Джеймс Димер (James Demer),
профессор кафедры детской психиатрии Медицинского университета
SUNY Upstate штата Нью-Йорк, заведующим детским отделением
Хатчингского психиатрического центра (Сиракузы, США).

– Доктор Димер, расскажите, пожалуйста, как организовано оказание психиатрической помощи детям в США?

– В Америке примерно 80% детей, страдающих психиатрическими расстройствами, получают психиатрическую помощь у врачей первичной помощи. Как правило, эти пациенты имеют легкие формы расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), оппозиционное или агрессивное поведение, тревожные или депрессивные расстройства. Дети с психическими нарушениями, получающие медицинскую помощь у педиатров, семейных врачей или врачей общей практики, чаще имеют единственный диагноз по оси I DSM-IV.

Врачам первичной помощи рекомендуется направлять детей к детскому психиатру в тех случаях, когда могут быть диагностированы коморбидные расстройства по оси I, когда есть необходимость в одновременном использовании нескольких психотропных препаратов, а также при резистентности к назначаемой медикаментозной терапии. При наличии психоза или первазивного нарушения развития (расстройства из спектра аутизма) семейный врач должен сразу направить ребенка к психиатру.

– Как организовать диагностику расстройств психики у детей в семейной амбулатории в условиях жесткого лимита времени на обслуживание каждого пациента?

– Основой и особенностью детской психиатрической диагностики является необходимость параллельного сбора и оценки разносторонней информации из разных источников (коллатерального сбора данных) о функционировании ребенка в школе, семье, на улице.

Такие сведения позволяют оценить уровень функционального дефицита в различных сферах деятельности – дома, в школе, на улице, в других общественных местах и являются критически важными для правильной диагностики и составления плана лечения таких нарушений, как РДВГ, оппозиционное, агрессивное и антисоциальное поведение. Это именно те расстройства, за диагностику и лечение которых несет ответственность семейный врач.

Для того чтобы обработать, формализовать и оценить информацию о ребенке, полученную из различных источников, используются многочисленные оценочные шкалы, такие как шкала сильных и слабых особенностей ребенка (SDQ), шкалы Коннорса, Вандербильта, скрининговые шкалы для детской тревоги (SCARED) и депрессии (CES-DC) и др. Эти шкалы семейные врачи еще до первого осмотра рассылают родителям, школьным учителям, воспитателям дошкольных учреждений, учителям школьных продленных программ, работникам социальных служб. К сожалению, врачи первичной практики не всегда делают это из-за недостатка времени, что значительно снижает эффективность оказываемой ими психиатрической помощи.

Значительная часть помощи оказывается членами терапевтических команд, которые зачастую не работают в амбулатории семейного врача, например школьными психологами, работниками социальных программ. Семейный врач должен грамотно использовать эти ресурсы. Медицинские сестры и социальные работники семейных амбулаторий выполняют важную роль при организации взаимодействия между членами терапевтической команды.

Очень часто психические расстройства носят хронический характер, поэтому невозможно полностью излечить пациента, однако можно добиться значительного улучшения функционирования и социальной адаптации больного. Несмотря на это, родители часто надеются на полное выздоровление и постепенно по мере улучшения состояния ребенка увеличивают свои ожидания от него. Часто в таких случаях семья сталкивается с разочарованием и отчаянием, ей кажется, что проводимые интервенции утратили свою эффективность. В такой ситуации используются оценочные шкалы для мониторинга количественных изменений состояния ребенка, что демонстрирует их очевидность. Можно рекомендовать проведение скринингов с использованием шкал каждые 3-6 месяцев.

Еще одним важным фактором психиатрической помощи на этапе первичной медицинской помощи является наблюдение за динамикой семьи. Очень часто дети, страдающие психическими расстройствами, живут в дисфункциональных семьях (родители находятся в разводе, уход за больными детьми осуществляют бабушки, дедушки или другие родственники). Подобные условия часто приводят к формированию дезадаптивного паттерна поведения ребенка. В таких ситуациях семейному врачу необходимо контактировать с взрослым, который непосредственно проводит время, ухаживает за ребенком, и по возможности собирать и учитывать информацию, полученную от обоих родителей. Это позволяет лучше понять мотивы и паттерны дисфункционального поведения ребенка.

– Доктор Димер, чем должен руководствоваться семейный врач при постановке психиатрического диагноза ребенку? Имеет ли он на это юридическое право?

– Некоторые детские психиатры в Украине убеждены, что постановка психиатрического диагноза ребенку должна быть исключительной компетенцией детского психиатра. Такие ограничения в сознании специалистов ассоциируются с опытом США в области защиты прав человека.

В США же таких ограничений нет и не было. Семейный врач выполняет диагностику расстройств психики как у взрослых, так и у детей. Он также занимается лечением психических заболеваний, в том числе выписывает необходимые психотропные препараты.

При постановке психиатрического диагноза ребенку семейный врач использует те же диагностические процедуры и руководствуется теми же критериями, что и врач-психиатр. Но диагностика на этапе первичной медицинской помощи имеет свои особенности.

Семейный врач должен смотреть на ребенка через призму не столько ранней диагностики расстройств, сколько дисгармоничности его развития. Если применять вышеуказанный подход, гораздо легче определить сильные стороны развития пациента, проблемные сферы функционирования, определяющие базовый дефицит развития, и использовать профилактические программы, направленные на коррекцию нарушений развития.

В процессе психиатрической диагностики на этапе первичной медицинской помощи основное внимание акцентируется на выявлении сильных сторон развития ребенка и функционирования его семьи, вместо того чтобы фокусировать внимание на диагнозе по оси I DSM-IV, что, как правило, ведет к дальнейшей стигматизации пациента или выявлению симптомов, к которым может быть применена психофармакотерапия. По настоящему грамотен подход, сосредоточенный на определении уровня развития ребенка в таких сферах, как крупная и мелкая моторика, сенсорные нарушения, когнитивное и социальное функционирование, коммуникационные навыки, эмоциональная зрелость и моральное развитие. Полученные показатели сравниваются с возрастными нормами.

Семейному врачу, конечно же, необходимо поставить диагноз и по оси I DSM-IV, однако взгляд на проблему ребенка только со стороны диагноза или симптома приводит к чрезмерно упрощенному пониманию трудностей и, соответственно, к недопониманию того, какие мероприятия могут быть эффективными для лечения пациента и улучшения его функционирования.

– Доктор Димер, как семейному врачу при оказании психиатрической помощи найти взаимопонимание с родителями ребенка?

– Большинство родителей, которые приходят к врачу первичной практики с жалобами на психические расстройства ребенка, обладают внутренним предубеждением и враждебностью к доктору и часто проявляют защитные реакции во время интервью. Это объясняется тем, что в истории психиатрии были периоды, когда на основе психиатрической науки на родителей возлагалась вина за наличие у детей психического расстройства. Например, считалось, что возникновение шизофрении или аутизма связано с неправильным воспитанием ребенка, дефицитом во взаимоотношениях между ним и матерью, неправильным формированием детско-материнской привязанности.

Родители часто винят себя в возникновении психических расстройств у ребенка, испытывают стыд и унижение, отчаяние, страх стигматизации, боятся, что визит к врачу приведет к потере надежд на выздоровление. С момента появления симптомов психического заболевания, как правило, проходит 2-3 года, прежде чем семья решается обратиться за помощью к врачу. Необходимо понимать, что большинство родителей приходят в кабинет врача первичной практики со скрытым чувством вины и очень чувствительны к осуждению и любым проявлениям неуважения со стороны специалиста.

Таким образом, одним из самых важных компонентов оказания психиатрической помощи ребенку является установление стабильных и доброжелательных отношений с его семьей. В этом случае наиболее эффективно выявление и устранение фрустрации у родителей. Необходимо одобрить, похвалить их за все те усилия, которые уже были предприняты для того, чтобы помочь своему ребенку до момента консультации.

В детской психиатрии важным условием для постановки правильного диагноза и планирования лечения является изучение взаимоотношений между пациентом и его родителями, которые всегда имеют две составляющие – отношения родителей с ребенком и ребенка с родителями. В процессе их изучения следует всегда помнить метафору К. Витакера: «это танец, когда один из партнеров производит движение, и в ответ его партнер тоже производит движение». А. Винекот назвал взаимоотношения словосочетанием «критерий согласия» (goodness of fit), акцентируя внимание на том, что родители и ребенок подходят друг другу по темпераменту. Очень часто при поведенческих нарушениях у детей «критерий согласия» не наблюдается, то есть родители и ребенок не совпадают по темпераменту.

При наблюдении за ребенком с поведенческими нарушениями врач изучает не только его дисфункциональность, но некий дефицит в общении с ним, который демонстрируют его родители. Вместо того чтобы рассматривать поведенческие расстройства как патологию, имеет смысл сконцентрироваться на взаимоотношениях между пациентом и его родителями, которые в настоящее время являются дисфункциональными, и выработать план мероприятий, направленный на улучшение общения в семье.

Самое важное, что мы можем сделать для родителей и их детей – это выслушать, понять, поддержать, обнадежить и быть с ними.

– Каковы же особенности работы семейного врача с ребенком, имеющим психические или поведенческие расстройства?

– С чего начать психиатрический осмотр пациента? Ответ на этот вопрос зависит от стадии его развития. Например, при установлении взаимоотношений с ребенком ясельного, дошкольного или раннего школьного возраста рекомендуется предложить ему игрушки или другой игровой материал (карандаши, книги и т. д.), которые должны находиться в кабинете врача. Следует отметить, что врачи часто не имеют достаточно времени, а иногда и игрушек в своих офисах для установления доверительных отношений с детьми. Необходимо дать пациенту игрушку, а затем присесть рядом с ним на маленький стульчик или даже на пол таким образом, чтобы глаза были на уровне глаз ребенка. Это позволяет наладить контакт, уменьшить чувство страха, избежать протестного поведения.

При осмотре подростков необходимо использовать другой подход. Следует очень уважительно относиться к их желанию быть независимыми и автономными и в то же время оставаться под защитой взрослого – в некой зависимости от него. Обычно беседуют сначала с подростком, или же дают ему возможность выбрать, хочет ли он первым завести разговор, либо вначале врач должен обсудить проблему с его родителями. Это обычно помогает установить доверительные отношения с подростками. Также необходимо информировать как детей, так и подростков о правилах конфиденциальности. Подростки должны знать, что они могут свободно обговаривать с врачом проблемы, связанные с наркологией и сексуальными взаимоотношениями, и врач не передаст разговор родителям. Конечно же, есть ситуации-исключения, которые предполагают нарушение конфиденциальности, однако ее необходимо придерживаться, если это требуется для обеспечения безопасности ребенка.

Необходимо предоставить ребенку больше времени для рассказа о себе. Не секрет, что у детских психиатров несколько больше возможностей, чем у врачей общей практики, чтобы выслушать пациента и понять его. Как правило, психиатр планирует провести с ребенком от 30 до 60 минут, в то время как врач первичной практики рассчитывает на 15-30 минут. Психиатр имеет больше времени и на беседу с родителями. Часто требуется несколько встреч с ребенком и родителями, прежде чем будет собрано достаточно информации для того, чтобы разобраться в имеющихся проблемах. Родители и дети всегда чувствуют, когда у доктора не хватает времени на осмотр, когда он спешит. Это может привести к нарастанию враждебности, предубежденности или внутреннему сопротивлению.

Семейным врачам рекомендовано не спешить с постановкой диагноза и назначением фармакологической терапии во время первого визита родителей с ребенком. Правильным будет запланировать еще несколько сессий с коротким промежутком времени, например раз в неделю, чтобы лучше понять проблему пациента с позиции биопсихосоциального подхода. При таком подходе имеется достаточно времени, чтобы получить оценочные шкалы со школы и от родителей. Также семейным врачам рекомендуется в то время, когда они проводят интервью с пациентом, дать родителям лист бумаги и попросить их написать список проблем, жалоб, переживаний и семейных секретов, о которых они не хотят говорить при ребенке. В дальнейшем это позволит ускорить и организовать интервью с родителями.

– Можно ли проводить интервью с ребенком без родителей?

– Как правило, первичный осмотр пациента до 12 лет врач проводит вместе с родителями, в течение первых 10-15 минут наблюдая за тем, как родители и ребенок взаимодействуют друг с другом, и одновременно выслушивая жалобы. Необходимо выяснить, как пациент воспринимает свой визит к врачу, понимает ли жалобы родителей и как воспринимает их. Иногда можно встретить ребенка, который не имеет ни малейшего представления о том, почему его привели к врачу. Это позволяет сделать определенные выводы о коммуникации в семье. Затем следует опросить всех по отдельности. И наконец, в конце визита общаются одновременно со всеми членами семьи.

Информация, предоставленная родителями, часто оказывается более правдоподобной и полной, чем сведения, полученные от ребенка или подростка. Если в дальнейшем пациент будет говорить что-либо противоречащее или не совпадающее с тем, что рассказали родители, можно напрямую расспросить его об этом.

Необходимо помнить, что именно ребенок считается пациентом и, следовательно, правила конфиденциальности относятся главным образом к нему. Это значит, что доктор обязан поделиться с ребенком информацией, полученной из дополнительных источников (например, оценочных шкал) или от родителей, но не должен раскрывать конфиденциальные сведения, полученные от него самого. В самом конце визита, после отдельных встреч с родителями и ребенком, следует пригласить всех в кабинет и провести заключительную часть интервью. Здесь врач делится с семьей своими впечатлениями и рекомендациями, и все вместе стараются выработать дальнейший план терапии.

Метки: , , ,

Pages: 1 2

Комментарии закрыты.