google-site-verification: google21d08411ff346180.html Лечение РДВГ – это не только устранение симптомов, но и повышение самооценки, формирование собственного достоинства, чувства собственного "я" | Справочно-информационный портал Алчевского благочиния

Лечение РДВГ – это не только устранение симптомов, но и повышение самооценки, формирование собственного достоинства, чувства собственного «я»

Сентябрь 18th 2018 -

Доктор Джеймс Димер (James Demer)

Доктор Джеймс Димер (James Demer) – профессор кафедры детской психиатрии Медицинского университета SUNY Upstate штата Нью-Йорк, заведующий детским отделением Хатчингского психиатрического центра (Сиракузы, США).

Получил 4-годичное образование по общей психиатрии в Вашингтоне и дополнительную 2-годичную специализацию по детской психиатрии в г. Сиракузы. В течение 8 лет служил психиатром в армии США, занимался военнослужащими, возвращавшимися из Афганистана.

Работал психиатром в поликлинике г. Сиракузы, оказывал помощь как взрослому, так и детскому населению. Последние несколько лет заведует детским отделением психиатрического центра, преподает на кафедре детской психиатрии университета.

– Доктор Димер, расскажите об основных особенностях диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Какой диагностический алгоритм вы используете в своей повседневной практике?

– Существует два подхода к оценке состояния ребенка, страдающего расстройством с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), c использованием диагностических критериев DSM-IV: от оси I (клинический диагноз) к оси V (уровень социальной дезадаптации) или в обратном направлении, от оси V к оси I. В практике я предпочитаю начинать с оси V, первым делом определяя сферы, в которых страдает адаптация. Такой подход я использую при оценке всех своих пациентов, независимо от диагноза.

Для постановки диагноза РДВГ, во-первых, необходимо наличие значительной дезадаптации в различных социальных ситуациях: не только дома, но и в школе и/или при других формах социального взаимодействия, например при общении с другими детьми во время досуга. Во-вторых, я определяю, какой именно симптом вызывает нарушение социального функционирования – невнимательность и/или импульсивность и гиперактивность.

Так, оценивая поведение ребенка в условиях школы, я уделяю основное внимание таким симптомам, как повышенная отвлекаемость, невозможность соответственно возрасту удерживать внимание, забывчивость, наличие трудностей в организации своего рабочего места, несобранность при выполнении домашних заданий, при собирании портфеля (отборе учебников, тетрадей согласно расписанию).

Наблюдая за детьми дошкольного возраста, я уделяю внимание таким симптомам, как гиперактивность, неусидчивость, импульсивность, тяжесть которых не позволит детям усваивать школьную программу.

– Один из критериев диагностики РДВГ – появление симптомов в возрасте до 7 лет. Встречались ли в вашей практике случаи нарушения активности и внимания, когда связанная с ними социальная дисфункция не вызывает сомнений, но данный критерий не может быть соблюден?

– Мы часто сталкиваемся с подобными ситуациями. У девочек РДВГ часто остается не диагностированным до старших классов: в младшей школе гиперактивность у них не выражена, и только в старшей школе становится очевидной взаимосвязь между невнимательностью и внезапным снижением академической успеваемости. Это объясняется тем, что именно в средней и старшей школе возрастают академические нагрузки и требования к самоорганизации учащихся. Ученики изучают много дисциплин, которые преподают разные педагоги, переходят из класса в класс в соответствии с расписанием. Организация учебного процесса предполагает их большую самостоятельность, умение планировать время, организовывать выполнение домашнего задания.

Если я вижу, что у умной девочки при переходе в среднюю школу снижается успеваемость, я начинаю искать причины этого и, прежде всего, обращаю внимание на такие симптомы, как невнимательность и рассеянность.

Естественно, что в случае выявления у такого ребенка невнимательности и, что менее вероятно, нарушений активности, критерий того, что симптомы должны проявляться до 7-летнего возраста, не будет выполнен, и ребенок будет диагностирован как страдающий неуточненным подтипом РДВГ (ADHD NOS). Мы нередко впервые наблюдаем у детей нарушения активности и внимания, которые приводят к социальной дисфункции в возрасте старше 7 лет. Более того, в США мы очень часто сталкиваемся со случаями РДВГ, которые не были распознаны в детском возрасте и впервые выявлены во взрослом. Я думаю, что в DSM-V критерий, согласно которому симптомы РДВГ должны проявляться в возрасте до 7 лет, будет изъят из диагностических указаний.

– Какие специальные диагностические инструменты вы используете для постановки диагноза РДВГ? Насколько важно психологическое тестирование?

– Для диагностики РДВГ не обязательно проводить психологическое тестирование или использовать дополнительные шкалы и тесты. Как правило, достаточно наблюдения за ребенком и тщательно собранного анамнеза, в том числе семейного.

Однако в некоторых случаях с целью определения структуры нейропсихологического дефицита может быть полезен тест непрерывного выполнения (Continuous performance test), который позволяет выявить преобладание невнимательности или импульсивности, наличие проблем с активацией, привлечением внимания или его устойчивостью (бдительностью). Также в США широко используются скрининговые диагностические шкалы для учителей и родителей. Я всегда посылаю рейтинговую шкалу Коннорса и шкалу Вандербильта нескольким школьным учителям и взрослым из группы первичной поддержки ребенка и сравниваю их оценки. Если результаты, полученные из различных источников, указывают на функциональные расстройства, соответствующие критериям DSM-IV, это помогает мне как при постановке диагноза РДВГ и определении его клинического подтипа, так и в дальнейшем мониторировании выраженности симптомов в процессе лечения.

Еще одна диагностическая сложность заключается в том, что дети с РДВГ обычно хорошо реагируют на новизну ситуации и при осмотре в офисе врача с интересом вовлекаются в игру и совершенно не выглядят гиперактивными и невнимательными. Прежде чем делать клинические выводы, необходимо получить информацию о поведении такого ребенка в других социальных ситуациях, в школе и дома.

В таких случаях для диагностики важны результаты скрининга симптомов РДВГ родителями и учителями с использованием специальных оценочных шкал.

Огромное, нередко первостепенное внимание при диагностике РДВГ у детей я уделяю изучению семейного анамнеза. Некоторые родители моих пациентов с РДВГ сами страдают РДВГ. Многие из них об этом не знали, хотя испытывали значительные трудности в усвоении школьной программы, имели поведенческие проблемы, вследствие которых не смогли окончить школу. Нарушения внимания у родителей нередко приходится учитывать и при планировании терапии ребенка. Трудно, например, рассчитывать на то, что отец, имеющий проблемы с самоорганизацией, без помощи терапевта сможет правильно организовать рабочий день ребенка.

При диагностике РДВГ необходимо также иметь в виду, что гиперактивность и невнимательность могут являться неспецифическими симптомами таких расстройств, как эпилепсия, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и другие тревожные расстройства. Невнимательными могут выглядеть и дети с психотическими расстройствами, рассеянность которых связана с погруженностью в болезненные переживания. К невнимательности и гиперактивности могут приводить болевые синдромы, эндокринные заболевания, хронические соматические и инфекционные заболевания.

Для диагностики РДВГ не обязательно проводить психологическое тестирование или использовать дополнительные шкалы и тесты. Как правило, достаточно наблюдения за ребенком и тщательно собранного анамнеза, в том числе семейного.

– Расскажите, пожалуйста, о клинических особенностях РДВГ в дошкольном возрасте. Насколько распространена и обоснованна диагностика данного расстройства у дошкольников?

– Когда у ребенка в возрасте 3-6 лет наблюдаются невнимательность и гиперактивность, в первую очередь я пытаюсь исключить их связь с неблагоприятными психосоциальными факторами. В этом возрасте дети особенно чувствительны к психосоциальным стрессам, отсутствию структурирования деятельности и времени, постоянства правил поведения и предъявляемых к ним требований. Дети дошкольного возраста нуждаются в предсказуемости среды существования и жизненных событий, в сбалансированности родительской любви и заботы с одной стороны, и воспитательных мероприятий и социальных ожиданий – с другой. Я всегда стараюсь оценить, в состоянии ли родители создать и поддерживать условия, необходимые для развития здорового ребенка.

Прежде чем ставить диагноз и назначать медикаментозное лечение, я стараюсь убедиться в том, что ребенок получил необходимую психосоциальную помощь, например, родители ребенка прошли специальные обучающие курсы по приобретению навыков воспитания, семье предоставлена необходимая поддержка на дому (поведенческие тренинги для детей, тренинги повышения эффективности управления поведением ребенка в домашних условиях, структурирование быта и времени семьи и другие социальные формы помощи).

Я также внимательно анализирую анамнез жизни своих пациентов. Такие симптомы, как невнимательность и гиперактивность, могут объясняться задержкой развития ребенка, расстройствами из спектра аутизма. Дети, отстающие в речевом развитии, часто недопонимают обращенную речь, не обладают внутренней речью, не в состоянии выразить себя, фенотипически напоминая таковых с РДВГ. Дети с умственной отсталостью также могут не полностью понимать инструкции и правила и, соответственно, не в состоянии адекватно реагировать на них.
В ряде случаев рассеянность и гиперактивность можно объяснить коморбидными тревожными расстройствами.

Все приведенные диагностические альтернативы должны быть рассмотрены и исключены. И только после этого ставится вопрос о диагностике у дошкольника РДВГ. Следует также отметить, что весомым аргументом в пользу РДВГ является позитивный семейный анамнез.

Дети дошкольного возраста нуждаются в предсказуемости среды существования и жизненных событий, в сбалансированности родительской любви и заботы с одной стороны, и воспитательных мероприятий и социальных ожиданий – с другой.

Метки: ,

Pages: 1 2 3

Комментарии закрыты.